GIRTLAK KANSERİ

Girtlak KanseriGırtlak kanseri Kulak Burun Boğaz Hekimliğinde en sık görülen kanser türlerinden biridir. Erken döneminde teşhis edildiği takdirde tedavi şansının yüksek olduğu, ancak ileri dönemlerde başvuran hastalarda gırtlağın tamamının alınmasını ve sonucunda hastanın yaşam kalitesini düşüren, sosyal yaşantısında büyük sıkıntılara yol açan kalıcı fonksiyon kayıpları ortaya çıkmasına neden olabilen bir kanserdir.
Genellikle 40 yaş üstü sigara içen erkeklerde görülür. Ancak giderek daha genç yaşlarda ve kadınlarda da görülmeye başladığı göz ardı edilmemelidir.

GIRTLAK KANSERİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR ?

Gırtlak kanserinin belirtileri daha çok organ içindeki yerleşimi ve büyüklüğü ile ilgilidir. Gırtlak anatomik olarak ses telleri(glottik), ses tellerinin üstü (supraglottik) ve altı (subglottik) olarak 3 bölgeye ayrılır. Kanser hangi bölgedeyse o bölgeye özgü bulgular verir. Üst taraftaysa yutma güçlüğü , ses tellerindeyse ses kısıklığı ve alt taraftaysa nefes darlığı daha sık olarak karşımıza çıkar.

1.SES KISIKLIĞI(disfoni): En sık görülen bulgulardan birisidir.Tümör ses telleri üzerine yerleşmiş veya bu bölgeye ilerlemişse ses kısıklığı ve ses kalitesinde değişiklikler genellikle ilk ortaya çıkan belirtilerdir.
Bu nedenle uzun süren ses kısıklıkları (iki haftadan daha fazla) ihmal edilmemeli ve mutlaka bir KBB hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.

2.Disfaji (yutma güçlüğü): Tam bir yutma güçlüğü olmasada yutma ile ilgili değişik  

şikayetler görülebilir ( batma, yutmada takılma hissi, yabancı cisim hissi, boğaz

temizleme ihtiyacı vb). Bu özellikle ses tellerinin üst kısmında (supraglottik bölge)

yerleşmiş tümörlerde ilk ve tek bulgu olabilir.

3.Dispne ve stridor (nefes almada zorluk): Tümör kitlesinin ya da indirekt basısının solunum yolunu etkilemesine bağlıdır. Subglottik (ses tellerinin altı) tümörlerde ilk semptom olabilir. Diğer yerleşimlerde dispne  gırtlattaki tümör kitlesi hava pasajını daralttığında ortaya çıkan bir semptomdur.
4.Ağrı: Özellikle marjinal (gırtlağın kenar ve en üst kısımları) tümörlerde ipsilateral kulak ağrısı olarak görülür. Larengeal iskeletteki olası bir hassasiyet ise tümöral yayılımın perikondriyum’a yayılımını yada enfeksiyonun eklendiğini düşündürür.
5.Öksürük: Sekresyonların aspirasyonuna bağlı olarak görülebilir. Supraglottik lezyonlarda daha sık rastlanır. Ülsere tümörlerde öksürükle birlikte hemoptizi (ağızdan kan gelmesi) de görülebilir.
6.Boyunda Şişlik:Gerek boyunda bir şişlik, gerekse gırtlak iskeletinde genişleme görülebilir. Boyunun  palpe edilen şişlikler ise larenks kanserinin boyun lenf nodlarına yayıldığını (metastazı yaptığını) düşündürmelidir.

Gırtlak kanserinin boğazda takılma hissi, boğazda ağrı, kulaklara yansıyan ağrı şeklinde olabilen bu şikayetleri herhangi bir boğaz rahatsızlığından da olabilmektedir. Bu nedenle uzayan her türlü yakınmanın ihmal edilmemesi ve doktora başvurulması gerekir.

Gırtlak Kanserinin Seyri Nasıldır ?

Gırtlak kanseri, genellikle uzun süre organ içinde kalır, yayılımını gırtlak içinde yapar. Daha sonra çevre organlara ve boyundaki lenf bezlerine yayılır. Kanserin akciğer, kemik, karaciğer gibi uzak organlara sıçrama yapması nadirdir ve genellikle ileri tümörlerde görülür. Bu kanserin bu özelliği vücudun diğer yerinde beliren birçok kanser türüne göre nispeten daha ılımlı bir seyirde seyretmesinin önemli bir özelliğidir.

TANI

Dikkatli bir anamnez ve komple bir KBB muayenesi ayrıntılı bir  indirekt larengoskopi (ayna ile gırtlağın değerlendirilmesi) ve boyun palpasyonu ile başlanır. Sonrasında;
-Rijid Endoskoplarla muayene: Günümüzde artık tanının ilk basamağıdır. Tümörün yer ve yayılımı, ses tellerinin hareketli olup olmadığı iyice gözden geçirilmelidir.Öğürme refleksi fazla olanlar ya da kooperasyon zorluğu çekilenler ya da anatomik zorluğu olanlarda Fiberoptik fleksibl nazo-larengoskopi çok yararlı olabilir. Stroboskopi, erken evre glottik tümörlerde yararlı bilgiler verebilir.
-Mikrolarengoskopi: Genel anestezi altında direkt larengoskopi daha ayrıntılı bir inceleme yapmamızı sağlar. Çok önemli bir basamaktır. Bu yöntemle tümörün yeri ve yaygınlığı vb gibi birçok özelliği hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkündür. Tümörden veya şüphelenilen yerlerden biopsi almamızı sağlar.
-Görüntüleme yöntemleri: BT yada MR görüntüleme yöntemleri tanıdan çok tümörün dağılımı ve cerrahi planlama için gerekmektedir.

Tanıda en önemli aşama kitleden genel anestezi altında alınan biopsinin histopatolojik olarak incelenmesidir.

TEDAVİ
Her kanserde olduğu gibi gırtlak kanserindede teşhis edildikten sonra hastanın en kısa sürede tedavisine başlamak gerekir.Bu süre gereksiz bir yere uzatılacak olursa hastanın parsiyel cerrahi(gırtlağın bir kısmının olduğu geçici boğaza delik açıldığı) şansının kaybolmasına ve sonucunda total larenjektomi (gırtlağın tamamının alındığı ve kalıcı delik olması) yapılmasına neden olunmamalıdır.

Gerek doktor gerekse hasta teşhis konulduktan sonra en kısa zamanda tedaviye başlanmalıdır.

Gırtlak kanseri bulunan bütün hastalar için bir tedavi seçeneği vardır. Tedavi seçimini etkileyen birçok faktör vardır.Bunlar:

1.Tümöre Bağlı Faktörler
Erken evre tümörler konservasyon cerrahisine (gırtlağın bir kısmının alındığı) veya Ağız içinden mikroskop eşliğinde lazerle yapılan cerrahiye çoğunlukla uygundur. İleri evre tümörlerde ise tedavi cerrahi (gırtlağın tamamının veya önemli bir kısmının alınması gerekir) ile birlikte ışın tedavisi ve bazı hastalarda(belirli kriterleri vardır) da ışın tedavisi ve kemoterapi birlikte verilir (Organ koruma tedavisi), tümörün verdiği cevaba göre bu tedaviye devam edilir. Tümör bu tedaviye cevap vermiyorsa hasta cerrahi tedavi seçeneğini kullanır.
2.Hastaya Bağlı Faktörler
Özellikle eşlik eden akciğer hastalıkları cerrahi tedavi seçiminde etkili olabilir. Çünkü konservasyon cerrahisi uygulanacak olan hastaların, cerrahi nedeniyle dinamikleri değişmiş bir havayolunu tolere etmeye yeterli bir akciğer kapasitesi olmalıdır.
3.Hekime ve Tedavi Merkezine Ait Faktörler
Konservasyon cerrahisi teknikleri (gırtlağın bir kısmının alındığı) çok sayıdadır ve bu teknikler ne yazıkki bütün merkezlerde aynı sıklıkta uygulanmamaktadır. Cerrahi uygulanacak hastalara hangi ameliyatın yapılıp yapılamayacağı kararı çok önemlidir. Hekimin hatta kliniğin bu konudaki deneyimi çok çok önemlidir. Dikkatli değerlendirilmediği takdirde larenksin gereksiz yere fedasına neden olabilmektedir.


Gırtlak kanseri nedeniyle opere olacak olan hastalarda hangi tip ameliyatın yapılacağına  karar vermek son derece önemli ve oldukça tecrübe gerektirecek bir durumdur.

 

Temel olarak üç tür tedavi yöntemi uygulanmaktadır:

1.Cerrahi
2.Radyasyon tedavisi (kanser hücrelerinin öldürülmesi için radyasyon ışınlarının kullanılması)
3.Kemoterapi (kanser hücrelerini öldüren ilaçlarla tedavi)

CERRAHİ

Gırtlak  kanserinin tedavisinde sık kullanılan ve birçok gırtlak kanserinde en etkili tedavi yöntemidir. Kanserin ve gırtlağın bölümlerinin çıkartılması için aşağıdaki ameliyatlardan biri kullanılabilir:

-Konservatif Cerrahi:(Gırtlağın bir kısmının) Bu tedavi şeklinde amaç hastanın yutma, solunum ve konuşma gibi fonksiyonlarını koruyarak tümörün vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Hasta seçimi temel olarak tümörün yerleşim ve yaygınlığı ile hastanın genel durumuna bağlıdır. Serebral bozukluğu olan yaşlı hastalar, ameliyat sonrası oluşabilecek yutma problemlerine karşı yutma eğitimi alamayacak, akciğer fonksiyonları yeterli olmayan hastalar genellikle konservatif cerrahi için uygun hastalar değildirler. Konservatif (parsiyel veya gırtlağın bir kısmının alındığı kalıcı deliğin olmadığı) gırtlak cerrahisi çok çeşitlidir ve tanımlanmış çok sayıda operasyon bulunmaktadır.


Resim 3 parsiyel olmuş hasta

-Total Larenjektomi: Larenksin(gırtlağın) tamamının alınması. Bu şekilde ameliyat olanların hepsinde boynun ön kısmında nefes borusuna giden bir delik açılabilir ve buradan nefes alınması sağlanır. Total Larenjektomide larenksin tamamı alındığından bu delik kalıcıdır.Diğer ameliyatlarda ise, ameliyat bölgesi iyileştikten sonra açılan delik kapatılır.


Resim4 total olmuş hasta

Eğer kanser hücreleri boyundaki lenf bezlerine yayılmışsa veya yayılma ihtimali yüksek görülüyorsa, ameliyat sırasında boyundaki lenf bezlerinin de çıkartılması (boyun diseksiyonu) gerekebilir.
-Lazer cerrahisi: Erken evre ve bazı seçilmiş ileri evre tümörlerde, cilt insizyonu  ve geçicide olsa boğaza delik açılmadan (trakeotomi) ağız içinden girilerek kanserin tuttuğu bölgelerin lazer ışını ile kesilerek çıkarıldığı bir ameliyattır.Uygun tümörlerde Parsiyel cerrahi ve radyoterapiye göre (açık cerrahi) çok avantajları bulunmaktadır.
Hastanın boğazına delik açılmaması,hastanın hastanede kalış süresinin çok daha kısa olması,operasyon sonrası hastanın yaşam kalitesinin çok daha iyi olması,tümörün nüks ettiği durumlarda bile ikinci kez lazer cerrahisinin yapılabilmesi diğer açık cerrahilere göre çok önemli avantajlarıdır. Lazer cerrahisi ile yapılan ameliyatlarda  sesin korunması veya kalitesi Radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda ki kadar başarılıdır. Hastanın hastanede genellikle kalış süresi ortalama 2 gün, radyoterapide ise yaklaşık 6 haftalık bir süre almaktadır. Bu süre sonunda radyoterapiye bağlı başkaca komplikasyonlar görülebilir.

Lazer cerrahisinin  tecrübeli bir ekip tarafından gerçekleştirilmesi onkolojik açıdan büyük bir önem taşımaktadır.

Resim veya video

Radyasyon tedavisi(Radyoterapi):
Yüksek enerjili radyasyon ışınları kullanılarak kanser hücreleri öldürülür ve tümörler küçültülür. Radyasyon ışınları, gırtlak kanserlerinde genellikle boyuna dışardan bir cihazla verilir. Uygulama,her gün belli dozda radyasyon verilmesi şeklinde yapılır ve bu tedavi gırtlak  kanserlerinde genellikle 6 hafta sürer. Radyasyonun kanser hücreleri üzerindeki etkisini artırmak için radyoterapi sırasında bazı ilaçlarında verilmesi gerekebilir.

Erken evre gırtlak kanserlerinde (supraglottik ve glottik) radyoterapi parsiyel cerrahiler ve endoskopik lazer cerrahilerinin ses korunmasını sağlayarak benzer lokal kontrol ve sağkalım sağlamaktadır. Her üç yönteminde kendine özgü avantaj ve dezavantajları mevcuttur.Radyoterapi ile ilgili en önemli dezavantajlardan birisi nüks durumunda uygulanacak cerrahinin komplikasyonudur. Bir başka dezavantajı ise daha ortaya çıkabilecek ikincil neoplazmların optimal tedavisinin yapılamaması olarak belirtilmektedir. Ancak olguların %25-50 sinde postoperatif radyoterapi gerekebilmektedir.Genellikle 60 yaşın altındaki hastalarda cerrahi tercih edilmesi yönündedir.Radyoterapinin bu dezavantajları yanında daha kaliteli ses sağlamak gibi önemli bir avantajı vardır.

Kemoterapi

Kanser hücrelerinin öldürülmesi için ilaçlar kullanılır. Kemoterapide kullanılan ilaçların bazıları ağızdan alınan haplar şeklindedir; ancak çoğu hastanede uygulanması gereken ve enjeksiyon şeklinde verilen ilaçlardır.

Larenks gibi birçok fonksiyonu bulunan bir organda gelişen kanseri tedavi ederken hekim birçok faktörü göz önünde bulundurmak zorundadır.Bu faktörlerin hepsi hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterdiğinden, hastaların tümü için geçerli bir  reçeteden söz etmek imkansızdır.

HASTALAR NE KADAR YAŞARLAR ?

Günümüzde uygulanan tedavi şekilleri ile hastaların tam olarak tedavisi ve uzun süreli yaşam mümkündür. Ancak bunun için hastalığın erken dönemde tanısı çok önemlidir.
Ses tellerinde yerleşmiş erken evre bir tümörde 5 yıllık yaşam süresi olguların %90-95’inde mümkün olabilmektedir. İleri boyuttaki bir tümörde ise bu oranlar %35-50 ye düşmektedir. Bu bulgular, kanserin erken dönemde tedavisinin ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır.